Фамилия Имя Отчество ПАЦИЕНТА*

Емайл*

Дата рождения*

Телефон*

Дополнительный Телефон*

Контактное лицо (Родитель)

Город проживания*

Фото патологического изменения*
Прикрепите 2 фотографии (Например, до лечения фото и фото, в том же ракурсе сейчас и т.п.). Разрешения изображений jpg, jpeg, png, gif, размер одного файла не более 3 МВ

Описание проблемы. Комментарии.*

Ссылка на архив МРТ или КТ

Обращение в клинику
ПервичноеПовторное (обязательно указать дату ниже!)
Была ли очная консультация в Центре?*
ДаНет

Я согласен с политикой конфиденциальности*