Фамилия Имя Отчество ПАЦИЕНТА*
Емайл*
Дата рождения*
Телефон*
Дополнительный Телефон*
Контактное лицо (Родитель)
Город проживания*
Фото патологического изменения* Прикрепите 2 фотографии (Например, до лечения фото и фото, в том же ракурсе сейчас и т.п.). Разрешения изображений jpg, jpeg, png, gif, размер одного файла не более 3 МВ
Описание проблемы. Комментарии.*
Ссылка на архив МРТ или КТ
Обращение в клинику ПервичноеПовторное (обязательно указать дату ниже!) Была ли очная консультация в Центре?* ДаНет
Я согласен с политикой конфиденциальности*